PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) kini merupakan suatu entitas penyakit yang membutuhkan perhatian bagi kalangan luas, mengingat dampak yang ditimbulkan jangka pendek berupa resiko kematian 6 – 10 kali lebi tinggi jika dibandingkan dengan bayi normal. Dalam jangka panjang terdapat dampak berupa hipertensi, arterio skeleriosis, stroke, obesitas, resistensi insulin, kanker, dan sebagainya. Hal tersebut terkenal dengan Barker hipotesis yaitu penyakit pada orang dewasa telah terprogram sejak dalam uterus.

            Kini WHO menganjurkan kita memperhatikan masalah ini karena akan memberikan beban ganda. Di Jakarta dalam suatu survei ditemukan bahwa pada golongan ekonomi rendah, prevalensi PJT lebih tinggi (14%) jika dibandingkan dengan golongan ekonomi menengah atas (5%).

Defenisi

            Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila berat janin kurang dari 10% dari berat yang harus dicapai pada usia kehamilan tertentu. Biasanya perkembangan yang terhambat diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan. Dahulu PJT disebut sebagai intrauterine growth retardation (IUGR), tetapi istilah retardation tidak tepat. Tidak semua PJT adalah hipoksik atau patologik karena ada 25 – 60 % yang berkaitan dengan konstitusi etnik dan besar orang tua.

Penyebab

Penyebab PJT di antaranya ialah sebagai berikut:

·         Hipertensi

·         Gemeli

·         Anomaly janin/trisomi

·         Sindrom antifosfolipid

·         SLE

·         Infeksi: rubella, sifilis, CMV

·         Penyakit jantung

·         Asma

·         Gaya hidup: merokok, narkoba

·         Kekurangan gizi-ekonomi rendah

Pada kehamilan 16 – 20 minggu sebaiknya dapat ditentukan apakah ada kelainan/cacat janin. Apabila ada indikasi sebaiknya ditentukan adanya kelainan genetic.

Patologi

            Pada kelainan sirkulasi uteroplasma akibat dari perkembangan plasenta yang abnormal, pasokan oksigen, masukan nutrisi, dan pengeluaran hasil metabolik menjadi abnormal. Janin menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester akhir sehingga timbul PJT yang asimetrik yaitu lingkar perut yang jauh lebih kecil daripada lingkar kepala. Pada keadaan yang parah mungkin akan terjadi kerusakan tingkat seluler berupa kelainan nukleus dan mitokondria.

            Pada keadaan hipiksia, produksi radikal bebas di plasenta menjadi sangat banyak dan antioksidan yang relatif kurang (misalnya: preeklamsia) akan menjadi lebih parah. Soothill dan kawan-kawan (1987) telah melakukan pemeriksaan gas darah pada PJT yang parah dan menemukan asidosis dan hiperkapnia, hipoglikemia, dan eritroblastosis. Kematian pada jenis asimetrik lebih parah jika dibandingkan dengan simetrik.

            Penyebab PJT simetrik ialah faktor janin atau lingkungan uterus yang kronik (diabetes, hipertensi). Faktor janin lain ialah kelainan genetik (aneplodi), umumnya trisomi 21,13, dan 18. Secara keseluruhan PJT ternyata hanya 20% saja yang asimetrik pada penelitian terhadap 8.722 di Amerika.

Diagnosis  

            Secara klinik awal pertumbuhan janin yang terhambat dikenal setelah 28 minggu. Namun, secara ultrasonografi mungkin sudah dapat diduga lebih awal dengan adanya biometri dan taksiran berat badan janin yang tidak sesuai dengan usia gestasi. Secara klinik pemeriksaan tinggi fundus umumnya dalam sentimeter akan sesuai dengan usia kehamilan. Bila lebih rendah dari 3 cm, patut dicurigai adanya PJT, meskipun sensitivitasnya hanya 40%. Smith dan kawan-kawan melakukan observasi pada 4.229 kasus dan menemukan bahwa pertumbuhan yang suboptimal sejak trimester pertama berkaitan dengan kelahiran preterm dan kejadian PJT.

            Sebaiknya kepastian PJT dapat dibuat apabila terdapat data USG sebelum 20 minggu sehingga pada kehamilan 32 – 34 minggu dapat ditentukan secara lebih tepat.

            Biometri yang menetap terutama pengawasan lingkar abdomen yang tidak bertambah merupakan petanda awal PJT; terlebih diameter biparietal yang juga tidak bertambah setelah lebih dari 2 minggu.

            Pemerikaan secara Doppler arus darah: a. umbilikal, a. uterin dan a. spiralis mungkin dapat mencurigai secara awal adanya arus darah yang abnormal atau PJT.

            Cairan amnion merupakan petanda kesejahteraan janin. Jumlah cairan amnion yang normal merupakan  indikasi fungsi sirkulasi janin relative baik. Bila terdapat oligohidramnion, patut dicurigai perburukan fungsi janin.

            Patut difahami, sekalipun tidak ditemukan kelainan mayor pada USG, ternyata masih mungkin ditemukan kelainan bawaan sebanyak 20%.

Manajemen

            Setelah ditetapkan tidak ada kelainan janin, perlu dipertimbangkan bila janin akan dilahirkan. Bagi situasi di Indonesia, saat yang tepat ialah bergantung pada arus darah arteri umbilical dan usia gestasi. Arteri umbilikal yang tidak memiliki arus diastolik (absent diastolic flow) bahkan adanya arus terbalik (reverse flow) akan mempunyai prognosis buruk berupa kematian janin dalam < 1 minggu. Usia optimal untuk melahirkan bayi ialah 33 – 34 minggu dengan pertimbangan sudah dilakukan pematangan paru. Pemeriksaan kardiotokografi akan membantu diagnosis adanya hipoksia janin lanjut berupa deselerasi lambat denyut jantung. Skor fungsi dinamik janin plasenta yaitu upaya mengukur peran PJT pada profil biofisik akan membantu menentukan saatnya melakukan terminasi kehamilan.

            Penggunaan stimulasi akustik penting meningkatkan sensitivitas, mengingat terdapat positif palsu pada janin yang tidur. Dengan stimulasi, janin terpaksa dibangunkan sehingga terhindar dari gambaran non reaktif. Skor maksimum ialah di mana dianggap janin masih baik. Dengan demikian, bila hasil penilaian ditemukan < 6, maka dapat dicurigai adanya asidosis (sensitivitas 80%, spesifitas 89%), sehingga sebaiknya dipilih melahirkan dengan seksio sesare. Sebaliknya bila ditemukan nilai yang  6 maka perlu dipertimbangkan melahirkan bayi dengan induksi. Akibat oligohidramnion, mungkin terjadi kompresi tali pusat atau sudah terjadi insufisiensi plasenta (deselerasi lambat) sehingga dapat membahayakan janin yang mengalami asidosis. Dalam hal itu sebaiknya dipertimbangkan seksio sesarea. Pemeriksaan gas darah tali pusat sangat dianjurkan untuk membantu manajemen pascakelahiran.

            Pengobatan dengan kalsium bloker, betamimetik, dan hormone ternyata tidak mempunyai dasar dan bukti yang bermakna.

DAFTAR PUSTAKA

            Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

            Minior VK, Divon MY. Fetal Growth restriction at term. Myth or reality? Obstet Gynecol 1998; 92:57

Baca Selengkapnya

KEDUDUKAN JANIN INTRAUTERIN

a.       Proses Akomodasi

            Dengan terbentuknya segmen bawah rahim, maka pada akhir kehamilan bentuk uterus menjadi lonjong dengan ukuran atas bawah lebih panjang dibanding dengan ukuran melindang dan fundus uteri lebih lebar disbanding dengan bagian bawah uterus. Sampai kehamilan kira-kira 32 minggu kavum amnii relatif lebih besar dan air ketuban relative lebih banyak dibanding dengan besarnya janin sehingga dinding uterus tidak mendekati janin.

            Selanjutnya kerena air ketuban mulai berkurang pada akhir kehamilan sehingga air ketuban relatif sedikit maka dinding uterus mendekati badan janin. Bentuk uterus yang lonjong dan bagian atas yang lebih luas akan mempengaruhi kedudukan janin untuk mengakomodasikan diri dengan bentuk uterus, sehingga ukuran memanjang janin akan menempati ukuran memanjang uterus, karena bokong dan tungkai bawah lebih besar ukurannya dibanding dengan kepala akan menempati bagian yang luas yaitu di fundus uteri, sehingga presentasi kepala merupakan frekuensi terbanyak dibandingkan dengan presentasi lainnya.

            Proses akomodasi tergantung pada banyaknya air ketuban sehingga kalau air ketuban banyak maka gerakan janin sangat leluasa, dan sebaliknya bila air ketubannya sedikit akan menyulitkan gerakan janin.

b.      Sikap (habitus/attitude)

Hubungan bagian-bagian janin yang satu dengan bagian janin yang lain, biasanya terhadap tulang punggungnya.

Sikap janin yang fisiologis adalah dalam keadaan kifose sehingga punggung menjadi konveks, kepala dalam sikap hiperfleksi dengan dagu dekat dengan dada, lengan bersilang di depan dada dan tali pusat terletak di antara ekstermitas dan tungkai terlipat pada lipat paha dan lutut yang rapat pada badan.

Sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Sikap ini terjadi karena pertumbuhan janin dan proses akomodasi terhadap kavum uteri.

Jika dagu menjauhi dada sehingga kepala akan menegadah dantulang punggung mengadakan lordose, maka sikap ini akan menghasilkan sikap defleksi.

c.       Letak (situs)

Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu, misalnya situs memanjang atau membujur adalah sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang ibu, dapat pada letak kepala atau letak bokong, situs melintang adalah sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu, situs miring adalah sumbu panjang janin miring terhadap panjang ibu.

Frekuensi situs memanjang 99,6% (96% letak kepala, 3,6 letak bokong) dan 0,4% letak lintang atau miring.

d.      Presentasi

Dipakai untuk menentukan bagian janin yang terbawah dan tiap presentasi terhadap 2 macam posisi yaitu kadan dan kiri dan tiap posisi terhadap 3 macam variasi yaitu depan, lintang, dan belakang (kiridepan, kiri lintang dan kiri belakang, kanan depan, kanan lintang, dan kanan belakang).

e.       Macam-macam Posisi

1. Posisi pada presentasi belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil

2. Posisi pada presentasi muka dengan penunjuk dagu atau mentum

3. Posisi pada presentasi bokong dengan penunjuk sacrum

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Minior VK, Divon MY. Fetal Growth restriction at term. Myth or reality? Obstet Gynecol 1998; 92:57

Baca Selengkapnya